Tipos de seguros médicos

Es fundamental que los sobrevivientes de cáncer tengan un seguro médico en el que puedan confiar. Hay muchos tipos de pólizas. Sin embargo, no todas ofrecen la cobertura suficiente.

Lo mejor es tener un seguro médico integral. Este debería cubrir todas sus necesidades básicas de atención médica. Estas necesidades incluyen atención hospitalaria y de proveedores, análisis de laboratorio, pruebas de detección, equipos médicos y medicamentos con receta. Para decidir si una póliza satisface sus necesidades, averigüe el costo mensual (prima). Luego, analice lo siguiente:

• Qué servicios exactos están cubiertos y cuáles no

• Cuánto tiene que pagar por los servicios cubiertos (pueden ser copagos o coseguros)

• Si los proveedores, los especialistas y las farmacias están cubiertos (si están dentro de la red)

• Si la atención médica se limita a un determinado sistema o red médica

• Si los medicamentos que usa están cubiertos (¿están incluidos en la lista de medicamentos del plan?)

• Cuál es el deducible anual (es decir, el monto que debe pagar cada año antes de que el plan comience a cubrir determinados servicios)

Preste atención a los seguros que no son integrales. Estos tipos de pólizas pueden ser buenas como complementarias. Es decir, tenerlas junto con la cobertura integral. Pero por sí solas, no brindan suficiente cobertura para quienes sobreviven al cáncer. Entre ellas, se encuentran las siguientes:

• Planes de protección contra catástrofes

• Cuentas de ahorro para gastos médicos o cuentas de ahorro para gastos de salud

• Seguros contra enfermedades críticas o contra el cáncer

• Pólizas de indemnización hospitalaria

• Seguros contra el cáncer y otros seguros complementarios

Cómo obtener y mantener un seguro médico privado

Mediante las leyes federales y estaduales, se le otorgan derechos para comprar y mantener un seguro. Sin embargo, estos derechos varían. Por ejemplo, pueden depender de dónde viva o del tipo de plan que tenga o desee.

¿Quién regula mi seguro médico?

Para conocer sus derechos, es útil averiguar qué entidad regula el tipo de seguro médico que posee. Mediante las reglas estaduales, se controlan muchos planes patrocinados por pequeños empleadores. También permiten regular la mayoría de los seguros que compra por su cuenta. Pero algunos seguros médicos se rigen mediante reglas del Gobierno federal. Esto incluye la mayoría de los planes de salud que ofrecen los grandes empleadores. Su protección variará según se apliquen las normas estaduales o federales. Además, también varía según lo siguiente:

• Si tiene un plan médico grupal o quiere su propio seguro médico individual

• Los cambios en las leyes de salud estaduales y federales que realizan los funcionarios electos

Sus derechos con un plan grupal que le ofrece un empleador

Si le ofrecen un plan médico grupal, tiene derechos según las leyes federales y estaduales. Entre ellos, se encuentran los siguientes:

No discriminación. Su derecho a tener un plan médico grupal no puede depender de qué tan saludable esté o haya estado en el pasado. Esto significa que no le pueden negar los beneficios de salud del plan médico de un empleador si sobrevivió al cáncer.

Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA, por su sigla en inglés). Según la ACA, las aseguradoras deben ofrecer períodos de inscripción abierta durante los que se deben aceptar a todas las personas solicitantes, sin importar su estado de salud. Mediante esta sección de la ACA, también se impide que las aseguradoras utilicen la historia clínica de una persona para establecer las primas mensuales.

COBRA. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por su sigla en inglés) es una ley federal. Le brinda a usted y a su familia cobertura mediante su plan médico grupal cuando deja su trabajo y en otros casos puntuales. Usted, sus dependientes o ambos pueden permanecer en el plan grupal durante un período limitado de al menos 18 o hasta 36 meses, en función del evento pertinente. Cuando se inscribe en la COBRA, debe pagar la prima completa. Esto incluye la parte que el empleador solía pagar por usted.

Sus derechos con un plan individual

Los derechos que tiene al comprar su propio seguro médico dependen de dónde vive. Las leyes estaduales varían. Hable con la oficina del comisionado de seguros del estado en el que vive para obtener más información. O busque en línea una guía del consumidor en la que se describan los derechos de cada estado. La Universidad de Georgetown publica las políticas específicas de cada estado. Están disponibles en chir.georgetown.edu.

Seguro médico público

En algunos casos, puede obtener un seguro médico por parte del Gobierno. Esto es en lugar de un seguro otorgado por un empleador o compañía de seguros. A continuación, se describen algunos programas públicos:

Medicare

Medicare es un seguro médico que brinda el Gobierno federal. Usted califica si alguna de las siguientes opciones corresponde a su caso:

• Tiene 65 años o más y recibe beneficios del Seguro Social

• Tiene una discapacidad (a cualquier edad) y recibió ingresos por discapacidad por parte del Seguro Social (SSDI o SSI, por su sigla en inglés) durante dos años

• Padece una enfermedad renal terminal (ESRD, por su sigla en inglés) o una insuficiencia renal permanente que necesita diálisis renal regular o tuvo un trasplante de riñón (a cualquier edad)

Medicare se divide en varias partes. Las Partes A y B son Original Medicare y se brindan a través del Seguro Social. Las otras partes deben seguir las reglas que establece Medicare, pero están a cargo de compañías de seguros privadas.

Las partes de Medicare incluyen lo siguiente:

• Parte A. Es el seguro hospitalario. Cubre la atención con internación que recibe en los hospitales y en otros centros de atención, como un centro de enfermería especializada. La mayoría de las personas que califican para Medicare no deben abonar una prima que corresponda a la Parte A. Sin embargo, tendrán que pagar un deducible por cada internación en el hospital. Para internaciones más largas en un hospital o en un hogar de ancianos, deberá pagar un coseguro.

• Parte B. Es el seguro médico. Cubre los cargos por servicios de los proveedores de atención médica, los gastos de laboratorio, la asistencia sanitaria a domicilio, los equipos médicos duraderos, varios servicios preventivos y otros cuidados ambulatorios. Debe pagar una prima mensual por la Parte B. También hay un deducible para los servicios cubiertos y el coseguro. Por lo general, no necesita la derivación a un especialista.

• Parte C. Es una combinación de las Partes A y B que brindan las compañías de seguros privadas. Medicare debe aprobar estas compañías de seguros privadas. Las compañías deben brindar todos los beneficios hospitalarios y médicos que cubre Medicare. Estas pólizas se denominan Planes de Medicare Advantage. Debe pagar una tarifa mensual. Algunas incluyen el plan de medicamentos de la Parte D (ver más abajo). También pueden cubrir servicios adicionales, como cuidado de la vista y dental, que no forman parte de Original Medicare. La Parte C no está disponible en todas las áreas. Es posible que necesite que lo deriven a un especialista.

• Parte D. Esta parte es opcional. Permite pagar los medicamentos recetados. Si se une, paga una tarifa mensual. El monto varía según el plan. También debe pagar un deducible anual y parte del costo de las recetas. Esto incluye un copago o un coseguro. El costo depende del plan que elija.

Muchas personas compran un seguro adicional para pagar los costos que Medicare no cubre. A esto a veces se lo llama Medigap.

Las opciones de Medicare puede resultar muy confusas. Este suele ser el caso de las Partes C y D. Se recomienda consultar con un especialista independiente antes de comprar un plan Medicare Advantage o un seguro Medigap. También puede visitar el  sitio web de Medicare. Este contiene herramientas que le permiten obtener más información sobre las opciones disponibles en donde vive, tener una idea de los costos de los planes y encontrar un plan que se ajuste a sus necesidades.

Medicaid

Medicaid es un programa tanto federal como estadual. Brinda seguros médicos para personas y familias de bajos ingresos. Hay normas federales que los estados deben cumplir para obtener fondos federales. Cada estado tiene derecho a desarrollar su propio programa de Medicaid.

En la mayoría de los estados, si desea calificar para Medicaid debe cumplir con lo siguiente:

• Tener un ingreso familiar muy bajo

• Ser niño, padre o adulto mayor

• Tener una discapacidad

• Ser ciudadano estadounidense, nacional estadounidense o cumplir con los requisitos de inmigración

En algunos estados, se ampliaron los programas de Medicaid para dar cobertura a adultos con ingresos bajos que no son ancianos, discapacitados ni padres.

Puede encontrar información sobre Medicaid en el estado donde vive en Medicaid.gov.

Otro seguro médico público

Algunos estados cuentan con más recursos de ayuda para las personas que no pueden pagar un seguro médico. Esto es además de Medicaid. Si tiene ingresos bajos, algunos estados ofrecen otros planes que puede comprar a primas más bajas. Algunos estados tienen fondos de alto riesgo. Con estos, es posible que pueda comprar una cobertura médica si una compañía de seguros privada lo rechaza. Una vez más, estos varían mucho de un estado a otro.

Cómo usar su seguro médico

Cuando deba usar su seguro médico, tenga en cuenta lo siguiente:

• Sepa qué reglas debe cumplir. Por ejemplo:

  • Es posible que necesite un proveedor de atención primaria. Es a quien consultará para los exámenes de rutina y las citas médicas por enfermedad. En algunos planes, también es la persona que lo derivará a especialistas cuando necesite ese nivel de atención.

  • Para consultar a un especialista, es posible que necesite que lo deriven.

  • Es probable que esté restringido a determinados proveedores u hospitales, aquellos que están "dentro de la red". Optar por una opción fuera de esa red puede significar que tenga que pagar más. O incluso pueden denegar su solicitud.

  • Es posible que deba presentar una solicitud dentro de una determinada cantidad de días para que se la reconozcan.

• Lleve buenos registros. Esto incluye copias de todas las facturas, explicaciones de beneficios (EOB, por su sigla en inglés) y otra correspondencia. Pregunte los nombres, las direcciones y los números de teléfono de las personas con las que hable. Anote las fechas y los puntos clave de sus conversaciones.

• Si le niegan una solicitud, apele. Apele una y otra vez si es necesario. Pídale al proveedor que lo ayude a presentar su caso. Lleve un registro de toda la correspondencia. También anote todos los plazos establecidos. Es posible que solo pueda apelar una denegación dentro de una determinada cantidad de días luego de la decisión. Si posee un plan regulado por el estado, es posible que pueda apelar ante un panel externo de expertos.

Qué otros derechos tiene

También posee derechos en cuanto a lo siguiente:

• Privacidad de su información médica. El Gobierno protege su derecho a la información médica privada según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por su sigla en inglés). Para obtener más información sobre sus derechos, consulte el sitio web U.S. Department of Health and Human Services.

• Inscripción al seguro de la Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA, por su sigla en inglés). La ACA tiene un período de inscripción abierta por año. Si no lo hace durante ese tiempo, puede calificar para un período de inscripción especial. Obtenga más información sobre el seguro de la ACA aquí.